Inscription

 

TOUT ENGAGEMENT SANS CERTIFICAT MEDICAL OU PHOTOCOPIE

DE LA LICENCE 2012 NE SERA PRIS EN CONSIDERATION

Aucun engagement ne pourra prιtendre ΰ un remboursement.

Nom de l’ιquipe : …………………………………………………………………..

Run & bike 12 km (     ) 24 km (      )

CAPITAINE : En Lettre majuscule

Nom………………………………. Prιnom…………………….…..

Adresse complθte………………………………………………………

Code postal………………….. Ville…………………………………

Tel : …………… Date de naissance……………… Sexe F (     ) H (    )

Email : …………………………………………………………..

N° licence …………………………………………… 

Fιdιration : ……………………

EQUIPIER en Lettre majuscule

Nom………………………………. Prιnom…………………….…..

Adresse complθte………………………………………………………

Code postal………………….. Ville…………………………………

Tel : ………………………….

Date de naissance……………………. Sexe F (      ) H (      )

Email : …………………………………………………………..

N° licence …………………………………………… 

Fιdιration : ……………………

J’ai pris connaissance du rθglement et m’engage ΰ en accepter les clauses. Je joins ΰ mon inscription la photocopie certifiιe conforme du certificat mιdical, ou si licenciι, la photocopie de ma licence 2012.

Signatures :

 

2€ - de 16 ans, 7 € par ιquipier licenciι 10 € par ιquipier non licenciι (3 € licence journιe)

Chθque ΰ l’ordre de : ATCHU Amiens

A retourner au plus tard avant le 18 octobre 2012 a :

ATCHU Amiens 1, chemin des mouets 80540 CLAIRY Saulchoix

Majoration de 2 € par ιquipe pour les inscriptions le jour mκme.

Inscription par internet : http://atchu.amiens.free.fr
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