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TOUT ENGAGEMENT SANS CERTIFICAT MEDICAL OU PHOTOCOPIE DE LA LICENCE 2012 NE SERA PRIS EN CONSIDERATION Aucun engagement ne pourra prιtendre ΰ un remboursement. Nom de lιquipe : .. Run & bike 12 km ( ) 24 km ( )CAPITAINE : En Lettre majusculeNom . Prιnom . .. Adresse complθte Code postal .. Ville Tel : Date de naissance Sexe F ( ) H ( ) Email : .. N° licence Fιdιration : EQUIPIER en Lettre majusculeNom . Prιnom . .. Adresse complθte Code postal .. Ville Tel : . Date de naissance . Sexe F ( ) H ( ) Email : .. N° licence Fιdιration : Jai pris connaissance du rθglement et mengage ΰ en accepter les clauses. Je joins ΰ mon inscription la photocopie certifiιe conforme du certificat mιdical, ou si licenciι, la photocopie de ma licence 2012.Signatures :
2 - de 16 ans, 7 par ιquipier licenciι 10 par ιquipier non licenciι (3 licence journιe)Chθque ΰ lordre de : ATCHU Amiens A retourner au plus tard avant le 18 octobre 2012 a : ATCHU Amiens 1, chemin des mouets 80540 CLAIRY Saulchoix Majoration de 2 par ιquipe pour les inscriptions le jour mκme. Inscription par internet : http://atchu.amiens.free.fr |
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